付表 13-1 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項
事 業 所
フリガナ 名 称
所在地 （郵便番号 － ）
連絡先 電話番号
FAX番号 メ ー ル ア
ドレス
当該事業の実施について定めてある定款・
寄附行為等の条文 第 条第 項第 号
管 理 者
フリガナ
住所
（郵便番号 － ） 氏 名
生年月日
事業所内の従業者との兼務
の有無 （有・無） （職種： ）
他事業所の従業者との兼務
の有無 （有・無）
事業所の名称 兼務する職種及び 勤務時間等
連携する訪問看護事業所
（連携型定期巡回・随時対応型訪問介護看 護を実施する場合のみ記載）
名称
住所
（郵便番号 － ）
従業者の職種・員数
訪問介護員等
オペレーター 看護職員 うち計画作成 定期巡回 責任者
サービス 随時訪問サービス
専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務
常勤（人） 非常勤（人）
常 勤 換 算 後 の 人 数
（人）
基 準 上 の 必 要 人 数
（人） 適合の可否 主
な 掲 示 事
営業日 営業時間
利用料 法定代理受領分（一割負担分） 法定代理受領分以外
その他の費用 通常の事業実施地域
＜記載上の注意事項＞
1 「適合の可否」欄には、記入しないでください。
2 記入欄が不足する場合は、適宜欄を増設してください。 3 出張所がある場合、付表 13-2 も併せて記載してください。
